Trouble du spectre de l’autisme: l’INESSS confirme son avis sur les meilleures pratiques cliniques

Après avoir réalisé une nouvelle étude de la documentation scientifique publiée entre 2010 et 2013, l’Institut national d’excellente en santé et en services sociaux (INESSS) confirme ses recommandations sur les meilleures interventions disponibles pour traiter les enfants atteints d’un trouble du spectre de l’autisme (TSA) et insiste sur la nécessité d’une réflexion sur la place des médicaments dans les services aux enfants vivant avec un TSA.Un premier avis publié en 2013 concluait qu’« aucune intervention de réadaptation ne peut prétendre répondre aux besoins de tous les enfants, ni être en mesure de restaurer un niveau de fonctionnement typique ».Cependant, l’INESSS reconnaissait que des sous-groupes d’enfants répondaient mieux que d’autres à certaines interventions.En dépit de l’analyse de 34 nouveaux documents, dont une majorité de revues systématiques (25, dont sept provenant de la collaboration Cochrane) et neuf documents de recommandations de bonnes pratiques cliniques (RBPC), on continue de manquer de données probantes sur la question.Si les recommandations de 2013 « demeurent justifiées », l’addenda proposé en juillet dernier apporte cependant quelques précisions1. En ce qui concerne le traitement pharmacologique, l’INESSS persiste et signe : une réflexion sur la place des médicaments dans les services aux enfants avec un TSA devrait avoir lieu.Du bon usage des médicamentsLors de la rédaction de l’avis, l’INESSS notait que, selon les bases de données de la RAMQ, un tiers des enfants diagnostiqués avec un TSA reçoivent des médicaments psychotropes. Or, il est prouvé que la sécrétine n’a aucun effet sur les symptômes autistiques (niveau de preuve élevé).De plus, si la rispéridone et l’aripiprazole ont des effets sur des comportements problématiques associés au TSA ou à des comorbidités (niveaux de preuve élevé et modéré), ils engendrent des effets indésirables importants : gain de poids, sédation, effets extrapyramidaux (niveau de preuve élevé).Dans l’addenda, les nouvelles études analysées confirment l’efficacité de ces deux molécules pour traiter les comportements répétitifs, l’irritabilité ou les troubles du comportement, mais notent dans le même temps la présence d’effets indésirables importants.On peut aussi lire dans cette mise à jour que « la plupart des autres médicaments psychotropes, dont les antidépresseurs tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), continuent d’être considérés comme non efficaces pour le traitement de comorbidités ou de troubles associés chez les enfants atteints de TSA ».Trop de médicaments, trop longtemps ?En mai 2013, l’INESSS a publié un portait de l’usage des médicaments chez des enfants diagnostiqués avec un TSA.Au sein de l’ensemble des assurés du Régime public d’assurance médicaments (RPAM) ayant déjà reçu un diagnostic de TSA, 14,3 % des 2-5 ans, 35,9 % des 6-9 ans, 44,8 % des 10-12 ans, 52,3 % des 13-15 ans et 50,9 % des 16-17 ans avaient fait usage, en 2010, d’au moins un des 18 médicaments spécifiques ou des quatre autres classes de médicaments à l’étude.L’étude a été effectuée à l'aide des données de 2010 et portait sur près de 3000 enfants de 2 à 17 ans. Les pourcentages qui en sont tirés devraient, selon les auteurs, susciter « la réflexion, vu les faibles preuves qui soutiennent l’usage de ces médicaments dans cette population ».Plusieurs questions sont soulevées devant ces chiffres. Les médicaments n’étaient pas prescrits pour le TSA lui-même, mais pour d’autres troubles et problèmes. Il serait cependant judicieux, estiment les chercheurs, de vérifier si la prévalence élevée de ces troubles et problèmes n’est pas liée en partie ou en totalité à une mauvaise connaissance des particularités et des besoins des enfants atteints de TSA.Les chercheurs se demandent également si, au Québec, les médecins n’utilisent pas les médicaments pour « pallier un manque de service d’évaluation et de soutien ».Interrogés au moment de la sortie de l’étude, Sylvie Bouchard, pharmacienne et directrice à la Direction Avis et guides en santé et en services sociaux à l’INESSS, et Éric Tremblay, conseiller scientifique en pharmaco-épidémiologie à l’INESSS, ont précisé qu’un des messages clés de cet avis était de « restreindre l’usage des médicaments à des cas plus spécifiques et plus sévères avec un suivi médical serré ».Selon Sylvie Bouchard, même si ce portrait ne décrit que 43 % de la population, il donne tout de même une idée de la situation. Cette étude a permis de voir que plus les enfants prenaient de l’âge, plus l’usage de ces médicaments était grand. « L’autre surprise était la longue période d’utilisation », a t-elle ajouté.Or, pour Éric Tremblay, il faut s’interroger sur ces pratiques puisque « ces médicaments ne guérissent en rien », affirme-t-il. « On atténue une symptomatologie, on vient réduire l’impact de certains symptômes, mais on ne traite pas l’autisme. »Le professionnel scientifique rappelle que ces molécules ont un profil d’innocuité « qui n’est pas banal, que l’on ne connaît pas les impacts à long terme de ces médicaments. Par exemple, des effets indésirables métaboliques peuvent être associés à l'usage des antipsychotiques ».En revanche, les dernières études les ont peut-être rassurés, puisqu’au moment de la publication de l’avis, s’ils s’attendaient à voir une consommation de psychotropes chez ces enfants, ils se sont dits surpris par le lien entre les diagnostics de TSA et l’utilisation de différents médicaments avec des diagnostics concomitants de trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité.D'ailleurs, dans l'addenda publié en juillet 2014, les traitements pharmacologiques comme le méthylphénidate sont à considérer.1. Addenda à l'avis sur l'efficacité des interventions de réadaptation et des traitements pharmacologiques pour les enfants de 2 à 12 ans ayant un trouble du spectre de l'autisme, INESSS, 17 juillet 2014. Accessible sur le site Web de l'INESSS (inesss.qc.ca, sous l'onglet «Publications».

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