Soutenir les personnes âgées atteintes de diabète de type 2

L'incidence du diabète est estimée à 27% chez les Canadiens de plus de 65 ans1. Il y a donc de fortes chances que vous accompagniez régulièrement de nombreuses personnes âgées atteintes de diabète. Il est important de reconnaître que le diabète chez les personnes âgées présente des défis uniques qui nécessitent des soins spécialisés, en raison de l'altération de la pharmacodynamie, des changements cognitifs, de la fragilité, de la dépendance, de la polypharmacie et des facteurs psychosociaux, notamment la dépression, l'isolement social et la pauvreté. Certaines de ces questions sont abordées dans cet article.Objectifs de contrôle de la glycémieLorsque l'on utilise des agents antihyperglycémiants associés à un faible risque d'hypoglycémie (c'est-à-dire, lorsque les patients n'utilisent pas d'insuline ou de sulfonylurée), les objectifs glycémiques sont les mêmes pour les personnes âgées en bonne santé que pour les personnes plus jeunes vivant avec le diabète. Ce n'est plus le cas si l'on tient compte des personnes âgées souffrant de complications, de fragilité, de démence ou qui sont en fin de vie. À lire aussi: C.-B.: une étude révèle un lien entre les décès dus à la chaleur et la pauvretéPlusieurs études ont démontré que pour les personnes âgées atteintes de diabète depuis plusieurs années et présentant des complications établies, le contrôle intensif de la glycémie n'est pas conseillé et n'améliore pas les événements cardiovasculaires ou la mortalité. Cela peut, en fait, les aggraver.2,3 Les valeurs de la glycémie postprandiale (après le repas) se sont avérées être un meilleur prédicteur des résultats chez les personnes âgées atteintes de diabète que les valeurs de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) ou de la glycémie préprandiale (avant le repas).4Quels sont les objectifs glycémiques pour les personnes âgées atteintes de diabète?Il a été démontré que l'état fonctionnel et l'espérance de vie, plutôt que l'âge lui-même, permettent de mieux prédire les objectifs glycémiques.5 Le tableau 1 base les objectifs de l’HbA1c et de glycémie capillaire sur l'indice de fragilité clinique, où 1 correspond à «très en forme» et 9 à «malade en phase terminale».6Considérations relatives à la pharmacothérapie6-8L'hypoglycémie chez les personnes âgées est liée à un risque accru de chutes, de déclin cognitif et de décès. Chez les personnes âgées atteintes de diabète et présentant de multiples comorbidités et/ou une fragilité, des stratégies doivent être utilisées pour prévenir l'hypoglycémie, y compris l'arrêt des agents antihyperglycémiants qui augmentent le risque d'hypoglycémie.À lire aussi: Les émulsifiants augmenteraient le risque de diabète de type 2Voici d'autres mesures visant à réduire le risque d'hypoglycémie ou à optimiser les résultats chez les personnes âgées atteintes de diabète:La metformine peut être utilisée en cas de maladie rénale stable, jusqu'à un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) de 30 ml/min.Les sulfonylurées doivent être utilisées avec précaution car le risque d'hypoglycémie avec ces agents augmente considérablement avec l'âge.Les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) doivent être utilisés plutôt que les sulfonylurées comme traitement de seconde intention à la metformine en raison d'un risque plus faible d'hypoglycémie.En général, les doses initiales de sulfonylurées chez une personne âgée doivent être inférieures de moitié à celles utilisées chez les personnes plus jeunes, et les doses doivent être augmentées plus lentement.Le gliclazide doit être utilisé à la place du glyburide ou du glimépiride, car il peut être associé à une fréquence réduite d'événements hypoglycémiques.Le répaglinide peut être utilisé à la place du glyburide pour réduire le risque d'hypoglycémie, en particulier chez les personnes ayant des habitudes alimentaires irrégulières.Les nouvelles insulines, telles que la détémir, la glargine U-100 et U-300, et la dégludec peuvent être utilisées à la place de l'insuline NPH ou de l'insuline humaine 30/70 pour réduire la fréquence des événements hypoglycémiques.Si l'insuline basale est utilisée, il est conseillé de l'utiliser le matin plutôt que le soir afin de réduire le risque d'hypoglycémie pendant la nuit.Pour les personnes ne présentant pas d'autres comorbidités complexes, mais souffrant d'une maladie cardiovasculaire clinique et chez qui les objectifs glycémiques ne sont pas atteints avec le(s) médicament(s) antihyperglycémique(s) existant(s) et dont le DFGe est > 30 ml/min/1,73m2, un agent antihyperglycémique dont le bénéfice cardiovasculaire (CV) a été démontré (par exemple, un agoniste du GLP-1 tel que le liraglutide ou un inhibiteur du SGLT2 tel que l'empagliflozine) pourrait être ajouté afin de réduire le risque d'événements CV majeurs.Autres considérations pour vos patients âgés atteints de diabèteActivité physiqueEn l'absence de contre-indications, il convient de recommander la pratique d'exercices aérobiques et/ou d'exercices de résistance pour améliorer le contrôle de la glycémie, maintenir l'état fonctionnel et réduire le risque de chutes et de fragilité. Alimentation saineL'éducation nutritionnelle peut améliorer le contrôle métabolique chez les personnes âgées ambulatoires atteintes de diabète. L'éducation alimentaire doit inclure des informations sur les aliments pauvres en graisses et en sel et riches en fibres. Les personnes âgées sont plus susceptibles d'être déficientes en vitamine D et B12. En outre, il existe un lien entre l'utilisation de la metformine et la baisse des taux de vitamine B12. Il est donc important de vérifier ces taux chez les personnes âgées qui prennent ce médicament.6À lire aussi: Une perte de poids peut suffire à traiter le DT2, mais peu de patients y parviennentPrise en charge des comorbiditésLa prévention et le traitement des complications telles que l'hypertension, la dyslipidémie, la dysfonction érectile, la dépression et l'ostéoporose doivent être abordés.Fonction cognitiveLe diabète augmente le risque de démence chez les personnes âgées atteintes de diabète; cependant, il n'y a pas de preuve claire qu'une intervention particulière puisse prévenir ce risque.PolypharmacieÉtant donné que de nombreux patients âgés prennent plusieurs médicaments, il convient d'envisager une déprescription afin de réduire la complexité du traitement, les effets secondaires et les réactions indésirables.Collaboration de l'équipe interdisciplinaireLe traitement du diabète chez les personnes âgées comporte de multiples facettes et nécessite une collaboration entre les professionnels de santé. Les pharmaciens doivent s'engager activement auprès des médecins, des infirmières, des diététiciens, des travailleurs sociaux et des autres membres de l'équipe soignante afin de garantir des soins complets et coordonnés.RésuméLors de la prise en charge des personnes âgées atteintes de diabète de type 2, il est important d'individualiser les soins en se concentrant sur l'état de santé de l'individu, et pas seulement sur son âge. Il est essentiel d'éviter l'hypoglycémie, c'est pourquoi les objectifs d'HbA1c doivent être réévalués régulièrement. En adoptant une approche centrée sur le patient, en tenant compte des besoins individuels et en collaborant avec d'autres professionnels de santé, les pharmaciens peuvent contribuer de manière significative au bien-être des personnes âgées atteintes de diabète. Comme la population vieillissante continue d'augmenter au Canada, et compte tenu des contraintes actuelles du système de santé, le rôle des pharmaciens dans le traitement du diabète chez les personnes âgées sera de plus en plus crucial.RéférencesAgence de la santé publique du Canada. Aperçu du diabète au Canada, 2023. (consulté le 2 mars 2024).The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59.The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72.Raz I, Ceriello A, Wilson PW, et coll. Post hoc subgroup analysis of the HEART2D trial demonstrates lower cardiovascular risk in older patients targeting postprandial versus fasting/premeal glycemia. Diabetes Care 2011;34:1511-3.Mathur S, Zammitt NN, Frier BM. Optimal glycaemic control in elderly people with type 2 diabetes: what does the evidence say? Drug Saf 2015;38:17-32.Meneilly GS, Knip A, Miller DB, et coll. Diabetes in older people. Can J Diabetes 2018;42:S283-95.LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, et coll. Treatment of diabetes in older adults: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(5):1520-74.American Diabetes Association. Older adults: standards of medical care in diabetes -2019. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1):S139–S147.

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