Sanction: une femme en traitement de fertilité reçoit le mauvais médicament

Le 12 novembre 2021, la patiente se rend à une pharmacie de Greenfield Park sur la rive-sud de Montréal pour renouveler son ordonnance du médicament Estrace 2 mg (1 comprimé par voie vaginale pour 10 jours). Or, l’assistante technique en pharmacie (ATP) lui remet plutôt le Bio Létrozole 2,5 mg. Le pharmacien propriétaire Vincent Roy avait, au préalable, uniquement effectué une validation contenant-contenu. Il n’a toutefois pas consulté le dossier de la patiente et n’a pas validé le renouvellement au dossier, se fiant à la contre-étiquette. Ce n’est que lors d’un deuxième renouvellement, le 20 novembre, que la patiente s’aperçoit qu’elle a reçu le mauvais médicament. Dans un premier temps, la patiente constate que les comprimés qu’on lui remet sont verts, tels que ceux remis le 2 novembre lors de l’exécution de son ordonnance, et non comme ceux remis le 12 novembre. Ensuite, elle remarque qu’il est écrit Létrozole et non Estradiol ou Estrace sur la plaquette remise quelques jours plus tôt. «En effectuant des recherches sur Google, elle s’aperçoit qu’il ne s’agit pas du bon médicament et est désemparée, car celle-ci comprend que le Létrozole produit des effets secondaires à ceux escomptés avec l’Estrace», indique la décision disciplinaire. Notons qu’entre les deux renouvellements, le 15 novembre, un transfert d’embryon a été effectué et n’a pas été concluant. Selon la patiente, la Clinique Ovo lui aurait indiqué que la prise du Létrozole avait suspendu la production d’hormones. De plus, à la suite de la prise du mauvais médicament pendant neuf jours, la patiente dit avoir souffert de maux de tête importants, de fatigue extrême et de bouffées de chaleur spontanées. Charge de travail élevé De son côté, le pharmacien a dit ne conserver aucun souvenir de ce renouvellement et s’explique difficilement ce qui est arrivé, mais prend la responsabilité de l’erreur commise. Il note néanmoins que le létrozole et l’estradiol sont rangés dans la même section, ce qui pourrait expliquer, en partie, l’erreur de l’ATP. Celui-ci croit avoir eu un moment d’absence. Selon la décision disciplinaire, le pharmacien avait une charge de travail élevé et effectuait de 30 à 40 heures au laboratoire, en plus d’effectuer la gestion de la pharmacie. Depuis l’incident, le propriétaire dit avoir diminué son rythme de travail pour éviter de commettre une telle faute et valide l’information avec le dossier à chaque renouvellement de l’ordonnance. Selon la syndique adjointe, Josée Morin, l’infraction commise est grave et se situe au cœur de l’exercice de la profession. Elle ajoute que la prise du mauvais médicament a causé un retard dans le processus de fertilité en plus de perturber la patiente. Néanmoins, elle souligne qu’il s’agit d’un geste isolé et que le risque de récidive du pharmacien est faible. Une recommandation conjointe Au final, les deux parties se sont entendues pour une recommandation conjointe de 4500$, qui a été acceptée par le conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec. Ce dernier note que le pharmacien n’a pas tenté de se disculper en mettant la responsabilité sur l’ATP et qu’il a collaboré à l’enquête. Selon lui, cette sanction n’est pas contraire à l’intérêt public ni susceptible de déconsidérer l’administration de la justice. Le Conseil profite toutefois de cette décision pour faire un rappel aux pharmaciens: «faire preuve de vigilance lors de la vérification et l’exécution d’ordonnances constitue l’abécédaire de la profession».

Sanction: une femme en traitement de fertilité reçoit le mauvais médicament

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes