Quelles options pour les adultes souffrant de dermatite atopique réfractaire aux traitements topiques?

La plupart des personnes souffrant de dermatite atopique (DA) obtiennent un soulagement suffisant avec des émollients et des traitements topiques sur ordonnance. Toutefois, les patients chez qui l'affection est plus importante ou plus étendue, ceux dont la qualité de vie est considérablement altérée et ceux dont la DA est réfractaire à un traitement topique optimisé peuvent nécessiter une photothérapie ou des thérapies systémiques pour mieux maîtriser la maladie et améliorer leur qualité de vie. Pour faciliter la prise en charge des patients dont la maladie est plus prononcée, l'American Academy of Dermatology a mis à jour ses recommandations de 2014 basées sur des données probantes pour la prise en charge de la dermatite atopique par photothérapie et traitements systémiques, y compris les médicaments oraux (immunosuppresseurs, corticostéroïdes, antimétabolites, inhibiteurs de Janus kinase [JAK]) et les médicaments injectables (produits biologiques). Le groupe de travail multidisciplinaire qui a élaboré les lignes directrices était basé aux États-Unis, mais le Dr Aaron Drucker, de la division de dermatologie du département de médecine de l'Université de Toronto, qui travaille également au Women's College Research Institute, du Women's College Hospital de Toronto, en faisait aussi partie. Les différentes recommandations des lignes directrices sont résumées ci-dessous, chaque recommandation étant suivie de la force de la recommandation et de la certitude des preuves: Photothérapie La photothérapie (tous types confondus) est recommandée sous conditions pour les adultes atteints de DA. (Force de la recommandation: conditionnelle / certitude des preuves: faible). La plupart des publications actuelles font état de l'efficacité et de l'innocuité des UVB à bande étroite. Dans la mesure du possible, il convient d'utiliser une source de lumière qui minimise les risques de dommages, sous la supervision d'un clinicien qualifié. Anticorps monoclonaux (produits biologiques) Le dupilumab est recommandé pour les adultes atteints de DA modérée à sévère (forte / modérée). Le tralokinumab est recommandé pour les adultes atteints de DA modérée à sévère (forte / modérée). Inhibiteurs de JAK L'upadacitinib est recommandé pour les adultes atteints de DA modérée à sévère (forte / modérée). Notez que l'upadacitinib est approuvé chez les patients atteints de DA qui n'ont pas répondu aux autres traitements systémiques (pilules ou injections, y compris les produits biologiques) ou lorsque l'utilisation de ces traitements est déconseillée. L'abrocitinib est recommandé pour les adultes atteints de DA modérée à sévère (forte / modérée). L'abrocitinib est autorisé chez les patients atteints de DA qui n'ont pas répondu aux autres traitements systémiques (pilules ou injections, y compris les produits biologiques) ou lorsque l'utilisation de ces traitements est déconseillée. Le baricitinib (hors indication) est recommandé pour les adultes atteints de DA modérée à sévère (forte / modérée). À lire aussi: QUIZ - Comment prendre en charge ce cas clinique en dermatologie? Antimétabolite Le méthotrexate (hors indication) est recommandé sous condition pour les adultes atteints de DA modérée à sévère, avec une surveillance appropriée (conditionnel / faible). Le méthotrexate peut être inapproprié pour certains patients en raison de comorbidités ou d'interactions médicamenteuses susceptibles d'exacerber la toxicité. Immunosuppresseurs Les corticostéroïdes systémiques (par exemple, prednisone). Les lignes directrices déconseillent, sous réserve, les corticostéroïdes systémiques (conditionnel / faible). Leur utilisation doit être réservée aux exacerbations aiguës sévères et comme traitement de transition à court terme vers d'autres traitements systémiques évitant les corticostéroïdes. Le mycophénolate mofétil (hors indication) est recommandé sous condition pour les adultes atteints de DA réfractaire modérée à sévère, sous réserve d'une surveillance appropriée. (conditionnel / très faible). Il peut être inapproprié pour certains patients en raison de comorbidités ou d'interactions médicamenteuses susceptibles d'exacerber la toxicité. L'azathioprine (hors indication) est recommandée sous condition pour les adultes atteints de DA modérée à sévère réfractaire, avec une surveillance appropriée (conditionnel / faible). Il peut être inapproprié pour certains patients en raison de comorbidités ou d'interactions médicamenteuses susceptibles d'exacerber la toxicité. La ciclosporine (hors indication). Son utilisation à court terme chez les adultes atteints de DA modérée à sévère et réfractaire est recommandée sous réserve d'une surveillance adéquate (conditionnel / faible). Aux États-Unis, la ciclosporine est approuvée pour une utilisation limitée dans le temps (jusqu'à un an) pour le psoriasis. Il peut être inapproprié pour certains patients en raison de comorbidités ou d'interactions médicamenteuses susceptibles d'exacerber la toxicité. Les lignes directrices actualisées comprennent un tableau de dosage pour toutes les thérapies systémiques. Les lignes directrices notent que les données sont actuellement insuffisantes pour formuler des recommandations concernant l'utilisation de la photothérapie PUVA, des antibiotiques systémiques, des antihistaminiques oraux, du montelukast, de l'apremilast, de l'ustekinumab, de l'immunoglobuline intraveineuse, de l'interféron gamma, de l'omalizumab, des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale, des inhibiteurs systémiques de la calcineurine (autres que la ciclosporine) ou du mépolizumab dans la prise en charge de la DA. L'utilisation d'antibiotiques systémiques doit être limitée aux situations d'infection cliniquement évidente. Les auteurs indiquent que des essais cliniques de plus grande envergure sont nécessaires pour la ciclosporine, le méthotrexate, l'azathioprine et le mycophénolate afin d'accroître la certitude des données probantes relatives à ces médicaments. De plus, des analyses coût-efficacité formelles comparant les anciens traitements aux nouveaux sont nécessaires. Alors que de nouvelles thérapies systémiques continuent d'être développées, les auteurs encouragent l'utilisation de comparateurs actifs dans les essais contrôlés randomisés, plutôt que de s'appuyer uniquement sur des essais contrôlés par placebo. Les comparateurs actifs permettent de mieux comprendre comment les nouveaux traitements s'intègrent dans le schéma thérapeutique actuel. Les auteurs préconisent une surveillance continue de la sécurité à long terme des médicaments systémiques au moyen d'études de pharmacovigilance rigoureuses. Des études évaluant le risque de thromboembolie veineuse, d'événements cardiovasculaires et de cancer associé aux inhibiteurs de JAK sont également nécessaires. Résumé Pour les adultes atteints de DA modérée à sévère, les lignes directrices recommandent fortement l'utilisation du dupilumab, du tralokinumab, de l'abrocitinib, du baricitinib (hors indication) et de l'upadacitinib. Des recommandations conditionnelles sont formulées en faveur de l'utilisation de la photothérapie, de la ciclosporine (hors indication), du méthotrexate (hors indication), de l'azathioprine (hors indication) et du mycophénolate (hors indication), et contre l'utilisation des corticostéroïdes systémiques. L'utilisation de la photothérapie et des thérapies systémiques pour gérer la DA chez les enfants fera l'objet d'une prochaine ligne directrice.

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