Mise à jour des directives américaines pour le traitement de l'ostéoporose ou de la faible masse osseuse

L'American College of Physicians a mis à jour ses recommandations pour le traitement pharmacologique de l'ostéoporose primaire ou de la faible masse osseuse, afin de prévenir les fractures chez les adultes. Les lignes directrices ont été publiées pour la dernière fois en 2017. La mise à jour est basée sur les meilleures données disponibles concernant les avantages et les inconvénients des traitements, en tenant compte des valeurs, des préférences et des coûts de traitement des patients. L'ostéoporose primaire désigne une ostéoporose qui n'est pas secondaire à une maladie ou à un médicament. Elle se caractérise par une diminution de la masse et de la densité osseuses, ainsi que par une réduction de la solidité des os, entraînant un risque accru de fracture. Les lignes directrices présentent trois principales recommandations pour les femmes: Les bisphosphonates (alendronate, risédronate ou acide zolédronique) devraient être utilisés comme traitement pharmacologique initial pour réduire le risque de fractures chez les femmes ménopausées chez qui l'on a diagnostiqué une ostéoporose primaire (recommandation forte; preuves à forte certitude). Le dénosumab, un inhibiteur du ligand du RANK, est suggéré comme traitement pharmacologique de deuxième intention. Il devrait être utilisé pour réduire le risque de fractures chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose primaire qui présentent des contre-indications ou des effets indésirables avec les bisphosphonates (recommandation conditionnelle; preuves à certitude modérée). L'inhibiteur de la sclérostine (romosozumab, preuves à certitude modérée) ou l'hormone parathyroïdienne recombinante (teriparatide; preuves de faible certitude), suivi d'un bisphosphonate, est suggéré pour réduire le risque de fractures uniquement chez les femmes souffrant d'ostéoporose primaire avec un risque très élevé de fracture (recommandation conditionnelle). Ces recommandations s'appuient sur la constatation que les bisphosphonates présentent l'équilibre le plus favorable entre les avantages, les inconvénients, les valeurs et préférences des patients et le coût parmi les médicaments examinés chez les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose primaire et qu'ils devraient être utilisés comme traitement de première intention. Le dénosumab présente également un bénéfice net favorable à long terme, mais les bisphosphonates sont beaucoup moins chers que les autres traitements pharmacologiques et sont disponibles sous forme générique. Les données montrent que les avantages du teriparatide ou du romosozumab peuvent l'emporter sur les inconvénients par rapport au placebo dans une population sélectionnée de femmes ménopausées (âge moyen > 74 ans) souffrant d'ostéoporose et présentant un risque très élevé de fracture. Les bisphosphonates et le dénosumab sont associés à un risque plus élevé d'ostéonécrose de la mâchoire et de fractures fémorales atypiques, tandis que le romosozumab est associé à des événements cardiovasculaires indésirables. La sécurité à long terme du teriparatide chez l'humain n'est pas connue. Les lignes directrices fournissent deux principales recommandations pour les hommes: Les bisphosphonates sont suggérés comme traitement pharmacologique initial pour réduire le risque de fractures chez les hommes souffrant d'ostéoporose primaire (recommandation conditionnelle ; données probantes à niveau de certitude faible). Le dénosumab est suggéré comme traitement pharmacologique de deuxième intention pour réduire le risque de fractures chez les hommes atteints d'ostéoporose primaire qui présentent des contre-indications ou des effets indésirables avec les bisphosphonates (recommandation conditionnelle; preuves à degré de certitude faible). Ces recommandations se justifient par le fait qu'il n'existe aucune preuve suggérant des différences entre les avantages et les inconvénients du traitement en fonction du sexe. Les bisphosphonates sont approuvés pour les hommes atteints d'ostéoporose primaire sur la base de l'amélioration de la densité minérale osseuse, et le dénosumab est approuvé pour les hommes atteints d'ostéoporose secondaire sur la base de la réduction du risque de fractures vertébrales. Considérations cliniques relatives à la prescription d'un traitement pharmacologique Les cliniciens devraient prescrire des médicaments génériques, si possible, plutôt que des médicaments de marque plus coûteux. Les cliniciens qui traitent les femmes ménopausées atteintes d'ostéoporose doivent encourager l'observance des traitements médicamenteux recommandés et des modifications du mode de vie, y compris l'exercice physique, ainsi que des conseils pour l'évaluation et la prévention des chutes. Un apport adéquat en calcium et en vitamine D doit faire partie de la prévention des fractures chez toutes les femmes ménopausées présentant une faible masse osseuse ou une ostéoporose. Les cliniciens doivent évaluer le risque de fracture de base sur la base d'une évaluation individualisée de la densité osseuse, des antécédents de fractures, de la réponse aux traitements antérieurs de l'ostéoporose et des multiples facteurs de risque de fractures chez les femmes ménopausées souffrant d'ostéoporose primaire. Les données actuelles suggèrent que l'augmentation de la durée du traitement par bisphosphonates à plus de cinq ans réduit probablement le risque de nouvelles fractures vertébrales, mais pas le risque d'autres fractures, et ce au prix d'un risque accru d'effets nocifs à long terme. Par conséquent, les cliniciens devraient envisager d'arrêter le traitement par bisphosphonates après cinq ans, à moins que le patient ne présente une forte indication pour la poursuite du traitement. La décision d'interrompre temporairement le traitement (c'est-à-dire une interruption du traitement) doit être individualisée et basée sur le risque initial de fractures, le type de médicament et sa demi-vie dans l'os, la durée de l'interruption, les avantages et les inconvénients de l'interruption, et le risque plus élevé de fracture dû à l'interruption du traitement. Les femmes initialement traitées par un agent anabolisant doivent se voir proposer un agent antirésorptif après l'arrêt du traitement, afin de préserver les acquis et en raison du risque important de rebond et de fractures vertébrales multiples. Les femmes ménopausées plus âgées atteintes d'ostéoporose primaire qui présentent un risque accru de chutes et d'autres événements indésirables en raison d'une polypharmacie ou d'interactions médicamenteuses ont besoin d'un traitement individualisé basé sur les comorbidités et les médicaments concomitants associés à un risque plus élevé de chutes/fractures. Les lignes directrices abordent également les lacunes en matière de données, y compris les domaines pour lesquels les données ne sont pas concluantes ou inexistantes, ainsi que les besoins futurs en matière de recherche.

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