Méthotrexate: l'erreur d'une pharmacienne cause l'hospitalisation d'une patiente

Dans une décision sur sanction rendue par le conseil de discipline de l'Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ), la pharmacienne salariée Chantale Dufour, de Chicoutimi, est condamnée à verser une amende de 5500$ pour négligence et atteinte à la dignité de la profession. Le 10 décembre 2021, la pharmacienne, qui comptait alors 12 ans d'expérience, n’avait pas remarqué que sept doses de méthotrexate avaient été placées dans chacun des deux piluliers hebdomadaires remis à une patiente souffrant d'arthrite, alors qu'une seule dose par semaine était requise. Dix jours plus tard, la patiente a appelé à la pharmacie, car elle souffrait de nombreux effets indésirables et cherchait une solution à ses souffrances. «Les notes au dossier de la collègue de l’intimée révèlent que quelques jours après le début de la prise quotidienne erronée de méthotrexate 25mg, la patiente développe des ulcères dans la bouche et des douleurs importantes qui l’empêcheront de se nourrir pendant trois semaines», peut-on lire dans la décision disciplinaire. La dame a ensuite dû être hospitalisée du 23 au 31 décembre 2021. Une transfusion de plaquettes a dû être effectuée. De l'acide folinique lui a également été administré pour contrecarrer les effets du méthotrexate. Un protocole bafoué Selon le protocole établi dans sa pharmacie, la pharmacienne aurait dû apposer l’étampe «Exclusion Rx» ou ses initiales sur la fiche de préparation en plus d’utiliser le trombone rouge pour identifier le médicament. L’étampe «Exclusion Rx» sur la fiche de préparation aurait permis que ces médicaments fassent l’objet d’une deuxième vérification par un pharmacien. Ce protocole avait été mis en place en 2020 à la suite d’erreurs similaires en lien avec le méthotrexate qui n’impliquaient pas l’intimée, mais une consœur. Le protocole de la délégation vérification contenant-contenu de la pharmacie a depuis été modifié afin d’ajouter une deuxième étape de vérification du pilulier par un pharmacien pour tout médicament exclu. De plus, un rappel a été ajouté sur la feuille aide-mémoire afin d’éviter l’omission d’étamper «Exclusion Rx» sur les dossiers lorsque requis. Manque de vigilance Le conseil de discipline de l’OPQ a rappelé que «face à un médicament dangereux et une patiente très vulnérable, l’intimée doit faire preuve d’une vigilance accrue au moment de la préparation de la fiche et de la vérification des piluliers après l’ATP, ce qu’elle n’a pas fait». La décision disciplinaire souligne que la négligence de l’intimée a eu des conséquences dangereuses pour la patiente, ce qui augmente la gravité de la faute déontologique. «Considérant la posologie élevée, les conséquences auraient pu être encore plus graves», ajoute-t-elle. Le Conseil a tout de même appuyé la recommandation conjointe des deux parties qui suggérait une amende de 5500 $. Un problème récurrent Au cours des dernières années, plusieurs pharmaciens ont été reconnus coupables devant le conseil de discipline de l'OPQ d'avoir fourni trop de méthotrexate à leurs patients. L'une de ces erreurs professionnelles a même entraîné la mort d’un patient. «Le Conseil constate que ce médicament est dangereux, et reconnaît qu’il est la source de multiples fautes professionnelles depuis plusieurs années», peut-on lire dans la décision disciplinaire. Dans cette même décision, la syndique adjointe, Josée Morin, affirme que «le méthotrexate est un médicament cytotoxique, dangereux, et qu’il y a malheureusement trop de situations lors desquelles les pharmaciens font preuve de négligence». «C’est un problème récurrent pour la profession qui doit être abordé», estime-t-elle.

Méthotrexate: l'erreur d'une pharmacienne cause l'hospitalisation d'une patiente

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