MedActuel DPC - Le vaccin conjugué contre le méningocoque A, C, Y, W-135 (Menactra)

Le Menactra a été approuvé au Canada en mai 2006 pour la vaccination des personnes de 2 à 55 ans (1). Il s’agit d’un vaccin quadrivalent conjugué contre les sérotypes A, C, Y et W-135 du méningocoque.Au Canada, il existe deux autres types de vaccin contre le méningocoque : le vaccin polysaccharidique quadrivalent contre les sérotypes A, C, Y et W-135 (Menomune) et les vaccins conjugués monovalents contre le sérotype C (Menjugate, Meningitec, NeisVac-C). Le vaccin conjugué monovalent contre le sérotype C est inclus au calendrier régulier d’immunisation du Québec à l’âge de 12 mois depuis 2002(2). Le vaccin polysaccharidique quadrivalent est utilisé pour la vaccination des personnes à risque élevé âgées de deux ans et plus. Menactra est le premier vaccin conjugué quadrivalent. Il est commercialisé par Sanofi Pasteur.La méningite est la manifestation la plus courante de l’infection à N. meningitidis. Les symptômes les plus fréquents sont une raideur nucale, une forte fièvre, une photophobie, de la confusion, des céphalées et des vomissements(3). Même si un diagnostic précoce est posé et que des traitements appropriés sont débutés, 5 % à 10 % des patients en décèderont et les survivants auront 10 % à 20 % de risques de souffrir de séquelles à long terme (déficit neurologique, amputation, perte d’audition)(3,4). Une autre manifestation, moins fréquente mais grave, est la septicémie à méningocoque aussi appelée méningococcémie. Elle se caractérise par un rash hémorragique et un collapsus circulatoire rapide(3). On regroupe ces deux maladies sous le nom de méningococcies invasives (MI)(1).La bactérie est transmise de personne à personne par les gouttelettes et les sécrétions des voies respiratoires(3). Des contacts étroits et prolongés facilitent la transmission de la maladie(3). La maladie peut survenir tout au long de l’année, mais on observe des variations saisonnières, la majorité des cas survenant en hiver(1,5). La période d’incubation est de 4 jours en moyenne, mais varie entre 2 et 10 jours. Il est estimé qu’en dehors des périodes épidémiques, 10 % à 25 % de la population sont des porteurs sains de N. meningitidis. La bactérie se loge au pharynx et, pour des raisons inconnues, peut ou non envahir la circulation sanguine et les méninges(3).La MI est une maladie relativement rare1. Au Canada, entre 1995 et 2004, l’incidence annuelle de MI s’est maintenue à moins de 1,1 cas pour 100 000 habitants(1). Le taux global de mortalité est d’environ 9 % au Canada, mais il est instable en raison du faible nombre de cas(1,5). En 2005, 181 cas (0,56 cas/100 000 habitants) ont été déclarés au Canada dont 10 (5,5 %) décès(5). Les groupes d’âge les plus affectés, en ordre décroissant, sont les moins d’un an, les 1 à 4 ans et les adolescents de 15 à 19 ans(5). Les adultes de 65 ans et plus sont le groupe d’âge où l’incidence de mortalité est la plus élevée(5).Les sérotypes causant le plus souvent la méningococcémie varient en fonction de la localisation géographique(1,3). Au Canada, la majorité des cas de MI sont attribuables aux sérotypes B (0,3 cas/100 000 en 2005) et C (0,12 cas/100 000 en 2005)(1). Aucun vaccin n’est offert au Canada contre le méningocoque de type B(1). Le sérotype C a été à l’origine de presque toutes les éclosions dans les écoles ou les collectivités et il s’agit du sérotype causant le plus de mortalité(1,5). Cependant, avec la mise en place de programmes de vaccination universelle avec le vaccin conjugué contre le méningocoque de type C, l’incidence de méningococcémie de sérotype C est à la baisse(1).Le nombre de cas de MI attribuables aux sérogroupes A, Y et W-135 est très faible au Canada(1). Le sérogroupe Y frappe plus souvent les personnes plus âgées (âge médian 45 ans) et son incidence était de 0,07 cas pour 100 000 en 2005(1). Les sérotypes A et W-135 présentent principalement un risque pour les voyageurs qui se rendent dans les régions endémiques pour la méningococcémie, car leur incidence est extrêmement faible au Canada, leur incidence respective étant de 0 et 0,05 cas pour 100 000 en 2005(1,5). Les savanes de l’Afrique subsaharienne qui s’étendent de la Gambie au Sénégal à l’ouest et de l’Éthiopie à l’Érythrée occidentale à l’est sont connues sous le nom de « ceinture de méningite » et représentent des régions particulièrement à risque. Les pèlerins qui se rendent à La Mecque en Arabie Saoudite durant la période du hadj sont aussi à risque élevé de MI, particulièrement au sérotype W-135(1,3).Pharmacologie et mécanisme d’actionIl existe deux catégories de vaccin contre le méningocoque : les vaccins polysaccharidiques et les vaccins conjugués. Dans le cas des vaccins conjugués, le polysaccharide de chaque sérogroupe est conjugué individuellement à une protéine. Dans le cas du Menactra, cette protéine est l’anatoxine diphtérique. La conjugaison induit une réponse immunitaire dépendante des lymphocytes T. Les anticorps produits sont ainsi plus fonctionnels que ceux induits par les vaccins polysaccharidiques et leur affinité pour les épitopes bactériens s’améliore avec le temps(1).Les vaccins polysaccharidiques ne sont pas reconnus par les récepteurs des lymphocytes T. Chez les enfants de moins de deux ans, la réponse immunitaire indépendante des lymphocytes T est faible, ce qui rend les vaccins polysaccharidiques peu immunogènes et donc peu efficaces chez cette tranche d’âge, contrairement aux vaccins conjugués qui le sont même chez de très jeunes enfants. De plus, les vaccins polysaccharidiques n’induisent pas de mémoire immunitaire, leur protection est donc d’une durée limitée. Les vaccins polysaccharidiques ont aussi un effet limité sur le portage asymptomatique et leur effet sur l’immunité collective semble être de courte durée(1).Indications et études cliniquesLe Menactra est approuvé pour la vaccination des personnes de 2 à 55 ans. L’approbation réglementaire des vaccins conjugués contre le méningocoque repose principalement sur des études d’immunogénicité à court terme. Il est difficile d’obtenir des données d’efficacité clinique en raison de la rareté relative de la MI. Les titres d’anticorps bactéricides sériques (ABS) sont le paramètre utilisé habituellement pour tester l’immunogénicité du vaccin. Ces études ne permettent pas de déterminer l’efficacité à long terme, l’impact sur le portage asymptomatique, l’immunité collective et l’innocuité(1).L’utilisation du Menactra a été approuvée principalement à la suite d’une étude de non-infériorité immunologique par rapport au Menomune pour les quatre sérotypes chez différents groupes d’âge. Des études ont été réalisées chez trois groupes d’âge : enfants de 2 à 10 ans, adolescents de 11 à 18 ans et adultes de 18 à 55 ans. Pour ces trois groupes d’âge, le Menactra s’est révélé non inférieur au Menomune sur le plan immunologique(1). Son immunogénicité n’a pas été étudiée chez les moins de deux ans, alors qu’il s’agit d’une population particulièrement à risque de MI et qu’on s’attendrait à l’efficacité du vaccin chez cette tranche d’âge.Cependant, chez les enfants de 2 à 10 ans vaccinés avec le Menactra, le pourcentage de sujets ayant un titre au moins 4 fois plus élevé 28 jours après la vaccination était supérieur à ceux vaccinés avec le Menomune pour tous les sérogroupes. Bien que cela porte à croire que le Menactra présente une meilleure immunogénicité comparativement au Menomune pour cette tranche d’âge, il faut mentionner que l’efficacité du vaccin polysaccharidique dans ce groupe d’âge est plus faible que dans les groupes plus âgés. Il faut aussi noter que les résultats pour les 2 à 10 ans montrent un pourcentage de sujets qui avaient un titre au moins 4 fois plus élevé 28 jours après la vaccination plus faible que dans les deux autres groupes. D’après ces données, l’efficacité du vaccin pourrait être moindre et de plus courte durée chez les 2 à 10 ans que dans les groupes plus âgés(1,2).Chez les adolescents de 11 à 18 ans, le pourcentage de sujets qui avaient un titre au moins 4 fois plus élevé 28 jours après la vaccination était semblable pour tous les sérogroupes, mais chez les adultes de 18 à 55 ans, ce pourcentage était inférieur pour tous les sérogroupes pour le groupe Menactra par rapport au Menomune. Le tableau I présente les résultats des études d’immunogénicité.Aucune étude comparant le Menactra aux vaccins conjugués contre le sérogroupe de type C n’a été menée. Étant donné l’incertitude sur l’immunogénicité de ce vaccin chez les 2 à 10 ans et les données connues sur l’efficacité des vaccins conjugués contre le méningocoque du sérogroupe C, d’autres études sont nécessaires pour garantir que Menactra offre une protection comparable à ces vaccins, plus particulièrement dans le groupe des 2 à 10 ans(1,2).Il est attendu que la vaccination contre les sérogroupes A, Y et W-135 n’entraînera qu’une faible diminution de cas au Canada étant donné la rareté de ces groupes, les sérogroupes B et C étant les plus prévalents au pays(1).Le comité consultatif national sur l’immunisation (CCNI) recommande la vaccination des personnes à risque élevé âgées de 2 à 55 ans(1). Le tableau II présente la liste des personnes à risque et le tableau III, les recommandations du CCNI en ce qui concerne la vaccination contre le méningocoque. En plus de ces indications, la Direction de la santé publique (DSP) du Québec recommande la vaccination des enfants âgés de 2 à 23 mois qui sont hautement à risque (séjour dans une zone d’endémie ou d’épidémie causée par les sérogroupes A, Y ou W-135 et plus particulièrement l’Arabie Saoudite en période du hadj, malgré l’absence de données probantes chez ce groupe d’âge.Effets indésirablesLes réactions indésirables ont été étudiées chez plus de 10 000 personnes de 2 à 55 ans(2). Généralement, les réactions locales étaient plus fréquentes après l’administration de Menactra que de Menomune(1). Cela peut être attribuable à l’anatoxine diphtérique contenue dans le Menactra ou à la voie d’administration; Menactra s’administre par la voie intramusculaire, alors que Menomune est donné par la voie sous-cutanée(1). Chez les personnes de 11 à 55 ans, 56,3 % ont signalé une douleur au point d’injection dans les 7 jours suivant l’injection. Chez les enfants de 2 à 10 ans, 39,7 % à 48,1 % ont ressenti une douleur au point d’injection(1,2).Les réactions systémiques étaient aussi fréquentes après l’administration de Menactra que de Menomune(1). Pour les 11 à 55 ans, les réactions les plus courantes dans les 7 jours suivant la vaccination étaient les céphalées (37,4 % à 44,8 %) et la fatigue (29,1 % à 34 %)(1,2). Pour les 2 à 19 ans, les réactions les plus courantes dans les 7 jours suivant la vaccination étaient l’irritabilité (35,2 %) et la somnolence (26 %)(1,2).En date du 22 septembre 2006, à la suite d’une surveillance post-commercialisation par le Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), aux États-Unis, on avait rapporté 17 cas de syndrome de Guillain-Barré (SGB) survenus dans les 6 semaines suivant l’administration du Menactra(1,2). Le SGB est une maladie neurologique grave se caractérisant par une démyélinisation inflammatoire des nerfs périphériques(4). Le syndrome s’est manifesté de 2 à 33 jours après la vaccination avec une médiane de 14 jours. Les cas étaient principalement survenus autour des jours 9 à 15 et cette concentration était trop grande pour être attribuée au hasard (p = 0,012). Aucun cas n’a mentionné de symptômes compatibles avec une infection à Campylobacter jejuni, l’une des principales causes de SGB. Quinze des 17 cas étaient des adolescents âgés de 11 à 19 ans(1,2). Il est à noter qu’aux États-Unis, 94 % des vaccinés (sur 5,39 millions de doses) proviennent de ce groupe d’âge(2). Les deux autres cas avaient 30 et 43 ans(1).Voir conseil au patient : Tableau IVUne analyse du risque de SGB suivant la vaccination avec le Menactra chez les 11 à 19 ans par rapport au taux de base a été effectuée(1,4). Le taux de base de SGB a été estimé à 0,11 cas par 100 000 personnes par mois(4). Les taux de SGB avec la vaccination étaient de 1,78 fois supérieurs (IC 95 % : 1,02-2,85) par rapport aux taux de base du Healthcare Cost and Utilization Project et de 1,77 fois supérieurs (IC 95 % : 0,96-3,07) par rapport aux taux de base du Vaccine Safety Datalink. Le nombre de cas excédentaires de SGB prévisibles pour chaque million de doses de vaccin distribuées dans le groupe des 11 à 19 ans a été estimé à 1,25 (IC 95 % : 0,058-5,99)(1,4). On voit que ces résultats ne sont pas statistiquement significatifs en raison de l’inclusion du 1 dans l’intervalle de confiance.Une autre analyse basée sur les données du Vaccine Safety Datalink sur l’utilisation du Menactra a été effectuée. On n’a observé aucun cas de SGB à la suite des 126 506 doses administrées chez les 11 à 19 ans, alors que 0,2 cas étaient attendus durant cette période en fonction du risque de base. Pour la même période, dans un groupe égal de personnes âgées de 11 à 19 ans mais n’ayant pas reçu le vaccin, 2 cas de SGB ont été rapportés(4).Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis n’a pas modifié ses recommandations quant à l’utilisation en faveur du vaccin en raison du faible risque de SGB et du risque de méningococcémie. Il est à noter que les vaccins conjugués monovalents contre le méningocoque du sérogroupe C ne sont pas homologués aux États-Unis. Le seul autre vaccin disponible contre le méningocoque est le Menomune(1).Il faudra prêter une grande attention à la surveillance post-commercialisation pour mieux comprendre l’association possible entre le Menactra et le SGB. Toute suspicion de cas devrait être rapportée.Mise en garde et contre-indicationsComme pour tous les vaccins, une maladie aiguë modérée ou grave, fébrile ou non, représente une contre-indication à la vaccination(2,6).Les personnes ayant fait des réactions anaphylactiques à un vaccin contre le méningocoque ou à l’un des composants du Menactra, incluant l’anatoxine diphtérique, ne devraient pas recevoir le vaccin(1,2).Il est recommandé d’éviter l’administration du Menactra chez les personnes avec des antécédents de SGB(1,2,6). S’il faut vacciner en raison d’un facteur de risque, il faut privilégier l’utilisation du vaccin quadrivalent polysaccharidique (Menomune), car aucune association n’a été trouvée entre ce vaccin et le SGB malgré une utilisation massive pendant plus de 30 ans(1).Le Menactra n’a pas été évalué chez les personnes immunosupprimées et/ou recevant des immunosuppresseurs. Dans cette situation, l’efficacité du vaccin pourrait être réduite(1,6).Le Menactra n’a pas été évalué chez les femmes enceintes et les femmes qui allaitent(1). Cependant, les études animales en grossesse n’ont pas montré de risque pour le fœtus(2,6). Comme il s’agit d’un vaccin inactivé, il n’est pas contre-indiqué de l’administrer à une femme enceinte ou qui allaite si elle est à risque élevé d’infection méningococcique(2).InteractionsVaccin conjugué contre le sérotype CLes personnes âgées de 2 à 10 ans à risque élevé devraient recevoir les 2 vaccins(1,2), car l’efficacité du Menactra est probablement moins bonne chez cette population. Bien qu’il n’existe aucune étude à ce sujet, il est recommandé de respecter un intervalle de quatre semaines entre les vaccins conjugués monovalents contre le sérogroupe C et le Menactra(1). Il est préférable d’administrer le Menactra en premier lieu afin d’obtenir une couverture plus large des sérotypes du méningocoque(2).Vaccin polysaccharidique quadrivalentLes personnes ayant déjà été vaccinées avec le vaccin polysaccharidique et chez qui le risque d’infection persiste devraient être revaccinées avec le vaccin conjugué quadrivalent. Le délai avant de revacciner dépend de l’âge au moment de l’administration du vaccin polysaccharidique. Les enfants vaccinés à l’âge de 10 ans ou moins peuvent être revaccinés en respectant un intervalle minimal de 6 mois entre les deux vaccins. Les personnes vaccinées à l’âge de 11 ans ou plus peuvent être revaccinées en respectant un intervalle minimal de 5 ans entre les 2 vaccins(2).Autres vaccinsOn a étudié l’administration concomitante du Menactra et du vaccin contre la typhoïde. Aucune différence n’a été notée par rapport à une administration avec un mois d’intervalle. On a aussi étudié l’administration concomitante du Menactra et du vaccin dT et il a été conclu que l’administration concomitante est préférable à une administration à un mois d’intervalle1. Aucune autre étude n’a été menée pour évaluer l’innocuité, l’efficacité ou l’immunogénicité associées à l’administration concomitante d’autres vaccins(1).Posologie et coût de traitementLa posologie est une dose de 0,5 mL par la voie intramusculaire, de préférence dans la région du deltoïde(1,6). Il est préférable de ne pas injecter le Menactra au niveau de la fesse, car la réponse immunitaire pourrait être diminuée en raison de la quantité de tissu adipeux variable de cette région(6). Les voyageurs qui se rendent dans des régions à risque devraient recevoir le vaccin au moins deux semaines avant leur départ(1). En Arabie Saoudite, pour la période du hadj, les autorités locales exigent qu’un vaccin quadrivalent (conjugué ou polysaccharidique) ait été administré depuis moins de 3 ans et plus de 10 jours avant l’arrivée au pays(2).Bien que ce ne soit basé sur aucune donnée probante, la DSP du Québec a proposé un calendrier pour les enfants de 2 à 23 mois hautement à risque (séjour dans une zone à risque). Le lecteur est prié de consulter le Protocole d’immunisation du Québec pour obtenir ce calendrier(2).À l’heure actuelle, l’absence de données sur l’immunité et l’efficacité à long terme ne nous permet pas de prévoir s’il sera nécessaire d’administrer des doses de rappel de Menactra.Le prix coûtant d’une dose de Menactra est d’environ 130 $.Présentation et conservationUne dose de 0,5 mL contient 4 μg de chaque polysaccharide des sérogroupes A, C, Y et W-135. Menactra se présente sous forme d’une solution limpide à légèrement trouble(1,2,6). Avant de l’injecter, il faut vérifier qu’il n’a pas changé de couleur et s’assurer de l’absence de particules(1,6). Le vaccin ne contient aucun agent de conservation ni adjuvant(1,2). Il est présenté dans des seringues pré-remplies ou des fioles unidoses(1). Le vaccin doit être conservé à une température de 2 à 8 °C et à l’abri de la lumière. Il ne doit pas être congelé(1,2,6).ConclusionMenactra est le premier vaccin quadrivalent conjugué contre le méningocoque. Cependant, plusieurs questions restent en suspens sur son utilisation et ses indications. On doit également étudier son association avec le SGB, son efficacité clinique, la durée de sa protection, son immunogénicité comparative par rapport aux vaccins conjugués monovalents contre le sérotype C, ses interactions avec les autres vaccins, son impact sur le portage asymptomatique, son immunogénicité chez les personnes âgées de moins de 2 ans, les 56 ans et plus et les immunosupprimés. En l’absence de données sur plusieurs points, les recommandations entre les divers organismes sont très variables à l’égard des indications de ce vaccin. Il s’agit avant tout d’un vaccin destiné aux personnes à risque, notamment les voyageurs qui se rendent dans des régions endémiques.RéférencesComité consultatif national de l’immunisation. Déclaration sur le vaccin conjugué contre le méningocoque, sérogroupes A, C, Y et W-135. RMTC 2007; 33(DCC -3) : 1-24.Direction de la santé publique du Québec. Vaccin conjugué contre le méningocoque. Protocole d’immunisation du Québec 2004; Chapitre 9: 200A-H.WHO. Meningococcal meningitis. 2003. [En ligne. Consulté le 20 août 2007.] http://who.int/mediacentre/ factsheets/fs141/en/print.html.CDC. Update: Guillain-Barré Syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine - United States, june 2005-september 2006. MMWR 2006; 55(41): 1120-4.Agence de la santé publique du Canada. Surveillance accrue des méningococcies invasives au Canada, du 1er janvier 2004 au 21 décembre 2005. RMTC 2007; 33(13): 1-15.Sanofi-Pasteur. Menactra. Monographie 2006.

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