La chirurgie bariatrique supérieure à l'intervention médicale ou sur le mode de vie pour le DT2

Les essais cliniques randomisés portant sur la chirurgie bariatrique sont limités en matière de taille, de type d'intervention chirurgicale et de durée de suivi, de sorte que l'on sait peu de choses quant à ses effets à long terme sur le contrôle de la glycémie et son innocuité par rapport à la prise en charge médicale/intervention sur le mode de vie dans le diabète de type 2.1Une nouvelle étude a regroupé les résultats de quatre essais cliniques randomisés menés aux États-Unis pour évaluer l'efficacité de la chirurgie bariatrique, par rapport à un traitement médical combiné à une intervention sur le mode de vie, afin d'améliorer le contrôle de la glycémie chez les participants atteints de diabète de type 2 (DT2) ayant un indice de masse corporelle (IMC) compris entre 27 et 45,2.Les participants à l'étude - appelée ARMMS-T2D (Alliance of Randomized Trials of Medicine vs. Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes) - ont été initialement répartis au hasard pour subir soit une prise en charge médicale/intervention sur le mode de vie, soit l'une des trois interventions chirurgicales bariatriques suivantes: pontage gastrique Roux-en-Y, gastrectomie en manchon ou anneau gastrique ajustable. Le principal critère de jugement était la variation de l'hémoglobine glyquée (A1C) entre le début de l'étude et sept ans plus tard chez tous les participants, avec des données rapportées jusqu'à 12 ans.1Les résultats sont les suivants:Au total, 262 des 305 participants éligibles (86%) ont été inclus dans le suivi à long terme pour cette analyse groupée. L'âge moyen des participants était de 49,9 ans, l'IMC moyen de 36,4, 68,3% des participants étaient des femmes, 31% des personnes noires et 67,2% des personnes blanches.Au cours du suivi, 25% des participants randomisés pour suivre un traitement médical ou une intervention sur leur mode de vie ont subi une chirurgie bariatrique. Le suivi médian était de 11 ans.Après sept ans, l'A1C a diminué de 0,2% (IC à 95%, -0,5% à 0,2%) par rapport à un niveau de référence de 8,2% dans le groupe traitement médical/intervention sur le mode de vie, et de 1,6% (IC à 95%, -1,8% à -1,3%) par rapport à un niveau de référence de 8,7% dans le groupe chirurgie bariatrique.La différence entre les groupes était de -1,4% (IC 95%, -1,8% à -1,0%; p < 0,001) à sept ans et de -1,1% (IC 95%, -1,7% à -0,5% ; p = 0,002) à 12 ans.Moins de médicaments antidiabétiques, y compris l'insuline et les thérapies incrétines, ont été utilisés dans le groupe chirurgie bariatrique.La rémission du diabète était plus importante après la chirurgie bariatrique (6,2% dans le groupe traitement médical/mode de vie contre 18,2% dans le groupe chirurgie bariatrique; p = 0,02) à sept ans et (0,0% dans le groupe traitement médical/mode de vie contre 12,7% dans le groupe chirurgie bariatrique; p < 0,001) à 12 ans.Quatre décès (2,2%) ont été signalés, deux dans chaque groupe. Aucune différence n'a été observée en ce qui concerne les événements indésirables cardiovasculaires majeurs.L’anémie, les fractures et les effets indésirables gastro-intestinaux étaient plus fréquents après la chirurgie bariatrique.1Les chercheurs concluent qu'après sept à 12 ans de suivi, les personnes initialement randomisées pour subir une chirurgie bariatrique ont eu un contrôle glycémique supérieur avec une moindre utilisation de médicaments contre le diabète et des taux plus élevés de rémission du diabète, par rapport au groupe une prise en charge médicale/intervention sur le mode de vie.Ces avantages doivent être mis en balance avec le risque accru de carences nutritionnelles (anémie), d'événements gastro-intestinaux indésirables et de fractures osseuses dans le cadre du suivi à long terme après une chirurgie bariatrique.1Des preuves solidesL'éditorial qui l'accompagne souligne que cette étude fournit les preuves les plus solides à ce jour de l'efficacité à long terme de la chirurgie bariatrique pour améliorer le contrôle du DT2. La chirurgie bariatrique s'est également révélée plus efficace que la prise en charge médicale/intervention sur le mode de vie pour obtenir une rémission du diabète.Les auteurs de l'éditorial estiment que ces données appuient fortement les recommandations des groupes d'experts, des associations professionnelles et des chercheurs de l'étude visant à étendre l'utilisation et la couverture de la chirurgie bariatrique aux personnes dont l'IMC est ≤ 35 et qui ne parviennent pas à un contrôle adéquat de la glycémie par une prise en charge médicale/intervention sur le mode de vie.2Les auteurs de l'éditorial attirent également l'attention sur le fait que les quatre essais cliniques randomisés incluent dans l'étude ARMMS-T2D ont été lancés bien avant que le sémaglutide et le tirzépatide ne soient approuvés pour le DT2 et, plus récemment, pour l’obésité. Ces médicaments ont le potentiel de transformer la prise en charge de ces deux maladies.Toutefois, une évaluation plus poussée est nécessaire pour déterminer si ces médicaments provoqueront des améliorations à long terme - de l'obésité, du diabète de type 2 et des maladies connexes - comparables à celles apportées par la chirurgie bariatrique.2Des études à long terme sont nécessaires pour comparer la chirurgie bariatrique aux nouveaux médicaments contre l'obésité en termes d'innocuité, d'efficacité clinique, de rentabilité, d'acceptabilité par le patient et de qualité de vie du patient.Dans l'intervalle, les auteurs de l'éditorial encouragent les professionnels de la santé à prendre en considération les avantages à long terme de la chirurgie bariatrique pour les personnes atteintes de DT2 qui ne sont pas suffisamment contrôlées par les traitements médicaux ou une intervention sur leur mode de vie. La chirurgie bariatrique est une intervention largement sous-utilisée, selon les auteurs.2

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