Douleur: l’efficacité de la gabapentine et de la prégabaline hors indication est incertaine

La gabapentine et la prégabaline (médicaments à base de gabapentinoïde) sont couramment prescrites hors indication contre la douleur. Une telle utilisation pourrait augmenter alors que les médecins cherchent activement des alternatives aux opioïdes.La gabapentine est indiquée comme traitement adjuvant pour la gestion de l’épilepsie au Canada, mais son utilisation est approuvée à la fois pour l’épilepsie et la névralgie post-herpétique aux États-Unis. Au Canada et aux États-Unis, la prégabaline est approuvée pour le traitement de la douleur neuropathique associée à la neuropathie périphérique diabétique, à la névralgie post-herpétique ou aux lésions de la moelle épinière. Elle est également indiqué pour le traitement de la douleur associée à la fibromyalgie.Efficacité pour les traitements hors indicationUn article de synthèse a fourni une vue d’ensemble des différents essais cliniques randomisés qui ont examiné l’efficacité des gabapentinoïdes dans le traitement hors indication de la douleur. Voici certaines des conclusions principales :Bien que la gabapentine soit fréquemment prescrite hors indication pour le traitement de la neuropathie diabétique douloureuse, les résultats sont mitigés. Sur cinq essais, deux n’ont montré aucun bénéfice et deux ont montré une amélioration d’environ 1 point sur une échelle de 0 à 10 par rapport au placebo.Il existe peu d’études sur les gabapentinoïdes pour les neuropathies non diabétiques. La plupart d’entre elles ont rapporté des résultats négatifs ou des différences à peine statistiquement significatives par rapport au placebo.Les données probantes ne soutiennent pas le traitement par gabapentinoïdes contre la lombalgie ou la radiculopathie.Bien que la prégabaline soit approuvée pour traiter la fibromyalgie, la gabapentine est souvent prescrite hors indication pour cette affection, car elle est moins chère que la première. Cependant, dans le seul essai contrôlé par placebo de la gabapentine pour la fibromyalgie, la différence moyenne de la douleur n’était que de 0,9 sur une échelle de 0 à 10. (Notez que cette différence est similaire aux différences moyennes dans les essais ayant conduit à l’approbation de la prégabaline pour la fibromyalgie aux États-Unis.)Bien que la gabapentine et la prégabaline soient toutes deux approuvées pour le traitement de la névralgie post-herpétique, deux études contrôlées par placebo n’ont pas permis de confirmer leur efficacité.Seul un petit nombre d’essais contrôlés par placebo sur les gabapentinoïdes ont été menés pour d’autres syndromes douloureux. La plupart ont montré que ces médicaments étaient inefficaces ou associés à de petits effets analgésiques statistiquement significatifs, mais d’importance clinique discutable.Scénarios cliniques problématiques L’article de synthèse relève également des scénarios cliniques courants qui illustrent les problèmes potentiels associés à l’utilisation hors indication de gabapentinoïdes :Utilisation de ces médicaments pour le traitement de la douleur aiguë du zona, lorsque les essais cliniques démontrent qu’ils sont inefficaces.Utilisation de ces médicaments pour la douleur neuropathique compressive (comme cela peut se produire avec une hernie discale), lorsqu’ils sont inefficaces pour cette maladie.Utilisation de gabapentinoïdes pour traiter une douleur généralisée multifactorielle et non spécifique. Ceci est particulièrement préoccupant chez les personnes âgées, où il peut y avoir polypharmacie.Utilisation de gabapentinoïdes pour soulager la douleur au pied sans aucun signe de neuropathie motrice ou sensorielle.Prescrire de fortes doses de gabapentine (par exemple, 1200 mg tid) pour le traitement de la douleur neuropathique diabétique, avec pour résultat un bénéfice clinique limité. Le patient peut aussi développer des effets secondaires indésirables comme des vertiges affectant ainsi sa vie quotidienne.Prescrire de la gabapentine pour des picotements bilatéraux dans les pieds, même si les picotements ne sont pas douloureux et n’interfèrent pas avec l’activité du patient. Les gabapentinoïdes n’altèrent pas l’histoire naturelle de la neuropathie diabétique.Efficacité excessiveLes directives et les articles de synthèse surestiment souvent l’efficacité des gabapentinoïdes ou ne font pas clairement la distinction entre les recommandations fondées sur des données probantes et celles non fondées sur des données probantes. Ils peuvent donner la fausse impression qu’un gabapentinoïde efficace pour un type de douleur neuropathique (par exemple, la neuropathie diabétique) est efficace pour tous les types de douleur neuropathique. Les recommandations suggèrent souvent les gabapentinoïdes comme traitements de première intention, mais cela est souvent basé sur des études de qualité médiocre.Effets indésirables et mauvaise utilisationLes effets indésirables et la mauvaise utilisation des gabapentinoïdes peuvent être problématiques. Les gabapentinoïdes entraînent une incidence élevée d’étourdissements, de somnolence et de troubles de la démarche selon la dose. Il n’est pas certain qu’il existe des différences significatives dans la fréquence des effets indésirables entre la gabapentine et la prégabaline.La mauvaise utilisation ou l’abus de gabapentinoïdes peut atteindre 1 % et la prévalence est beaucoup plus élevée chez les patients présentant un problème d'abus d’opioïde. L’utilisation concomitante d’opioïdes et de gabapentinoïdes est associée à un risque accru de décès lié aux opioïdes. Les activités de détournement et la valeur marchande pour les gabapentinoïdes sont également à la hausse.ConclusionLa prescription croissante de gabapentinoïdes suggère que les médecins perçoivent les gabapentinoïdes comme étant très efficaces pour tout type de douleur considérée comme neuropathique. Les lignes directrices et les articles de synthèse ont conforté cette perception en extrapolant les données des indications approuvées à une utilisation hors indication.Les essais sur les gabapentinoïdes hors indication pour la douleur ne sont justifiés chez les patients que lorsqu’il existe des preuves d’efficacité au moins modestes. Dans ces situations, les médecins doivent informer les patients qu'il s'agit d'une utilisation hors indication et que les vertiges et la somnolence sont des effets indésirables fréquents.La prise de ces médicaments doit être cessée lorsque les patients perçoivent un bénéfice faible, voire nul. Les lignes directrices, les articles de synthèse et les ressources aux points de service devraient indiquer plus clairement les preuves limitées soutenant l’utilisation de gabapentinoïdes pour le traitement hors indication de la douleur.RéférenceGoodman CW, Brett AS. A clinical overview of off-label use of gabapentinoid drugs. JAMA Intern Med 2019; Publié en ligne le 25 mars 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0086.

Douleur: l’efficacité de la gabapentine et de la prégabaline hors indication est incertaine

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