De nouvelles normes préconisent le dépistage des maladies hépatiques chez tous les adultes diabétiques ou prédiabétiques

L’American Diabetes Association (ADA) a récemment publié de nouvelles normes de soins pour le diagnostic et la prise en charge de la stéatose hépatique non alcoolique - SHNA (ou NAFLD pour Non Alcoholic Fatty Liver Disease) chez les patients diabétiques. Les nouveaux ajouts soulignent l’importance du dépistage de la fibrose hépatique liée à la SHNA chez tous les adultes atteints de diabète de type 2 ou de prédiabète, une recommandation conforme à d’autres lignes directrices internationales sur les maladies hépatiques ou le diabète. «Cette recommandation est tout à fait cohérente dans les différentes directives qui existent pour les endocrinologues, les médecins de famille et les gastro-hépatologues», signale la Dre Giada Sebastiani, professeure à la Faculté de médecine de l’Université McGill et chercheuse clinicienne à l’Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill (IR-CUSM). Cette cohérence est importante non seulement parce qu’elle montre qu’il existe un consensus sur le sujet, mais aussi parce qu’elle souligne que la SHNA est une maladie multisystémique qui nécessite une approche multidisciplinaire, observe la Dre Sebastiani. Les patients diabétiques sont les plus exposés au risque de développer une SHNA, qui inclut la stéatohépatite non alcoolique ou NASH (pour Non-Alcoholic SteatoHepatitis), la forme la plus courante de maladie du foie chez les diabétiques. Plus de 15% des patients diabétiques présentent une fibrose hépatique due à la SHNA ou à la NASH, ce qui est quatre à cinq fois plus élevé que dans la population générale. La Dre Sebastiani recommande que les médecins canadiens qui prennent en charge des patients atteints de diabète de type 2 ou de prédiabète procèdent à un dépistage de la fibrose hépatique associée à la SHNA tous les deux ans. Les normes de soins suggèrent que les personnes atteintes de prédiabète devraient être incluses dans les recommandations de dépistage et de traitement, «pour éviter non seulement la progression de l’affection hépatique vers la NASH et la cirrhose, mais aussi la résistance à l’insuline menant à un diabète déclaré», ajoute la chercheuse. Lire aussi: Évaluer les patients pour détecter les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse Les outils permettant d’effectuer un premier test de dépistage sont simples et accessibles à la plupart des médecins. Le risque de fibrose hépatique peut être calculé à l’aide de l’indice (ou score) de fibrose-4, qui utilise l’âge du patient, l’aspartate aminotransférase (AST), l’alanine aminotransférase (ALT) et la numération plaquettaire. Les directives fournissent un exemple d’indice de fibrose 4 développé par le Dr Richard Sterling de l’Université du Commonwealth de Virginie. Une valeur inférieure à 1,3 est considérée comme un risque faible de fibrose hépatique. «Il est très important d’exclure les patients qui ne présentent pas de risque de fibrose hépatique», précise la Dre Sebastiani. L’un des inconvénients est que dans certaines provinces, le test d'AST n’est couvert que s’il est demandé par un gastro-entérologue, alors que ce sont les médecins de famille qui peuvent effectuer le dépistage régulier de la SHNA. Le réseau canadien NASH tente de changer cette situation, informe la Dre Sebastiani. Si l’indice de fibrose 4 ne permet pas d’exclure la présence d’une fibrose, les médecins devront procéder à un test de deuxième intention, comme la mesure de la rigidité du foie par élastographie transitoire ou un biomarqueur sanguin tel que le test ELF (pour Enhanced Liver Fibrosis). Malheureusement, certains médecins n’ont pas toujours accès à ces tests de deuxième intention. Le réseau canadien NASH travaille actuellement «à élargir l’accessibilité et à réduire les inégalités entre les différentes régions géographiques du Canada», renseigne la Dre Sebastiani, qui siège au comité directeur du réseau. Lire aussi: Aider le foie à se régénérer: une piste prometteuse pour des patients condamnés Traiter l’hyperglycémie Les nouvelles normes de l’ADA indiquent également que les médecins peuvent envisager de prescrire de la pioglitazone ou des agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide 1 (GLP-1) comme agents privilégiés pour le traitement de l’hyperglycémie chez les patients atteints de diabète, de NASH et de SHNA. L’utilisation d’autres thérapies hypoglycémiantes peut être poursuivie selon les indications, bien qu’il n’y ait pas de preuve de leur bénéfice chez les patients atteints de NASH. Alors que la pioglitazone est recommandée depuis de nombreuses années dans les lignes directrices sur les maladies hépatiques pour traiter la NASH et la SHNA, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ne sont pas inclus dans de nombreuses autres lignes directrices parce que des essais cliniques randomisés visant à les tester en tant que traitement de la NASH sont en cours, explique la Dre Sebastiani. La perte de poids améliore la fibrose du foie et peut même faire régresser la cirrhose dans certains cas. «Nous sommes convaincus que les agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon font perdre du poids, ce qui améliorera également la NASH et la santé métabolique globale du patient», ajoute la chercheuse. Réduire les facteurs de risque cardiovasculaire Les nouvelles normes de soins recommandent aux patients atteints de diabète ou de prédiabète avec SHNA de modifier leur mode de vie pour favoriser la perte de poids. Il peut s’agir d’un programme nutritionnel couplé à un programme d’exercices physiques. Les médecins doivent également s’assurer que les facteurs de risque cardiovasculaire du patient sont identifiés et gérés. Cela peut inclure des statines, sauf pour les personnes atteintes d’une cirrhose décompensée. «La première cause de mortalité chez les patients atteints de SHNA est en fait la maladie cardiovasculaire, et non la maladie du foie», rappelle la Dre Sebastiani. Lire aussi: Les risques derrière le mauvais usage de l’Ozempic Certains médecins s’inquiètent de l’utilisation des statines chez les patients atteints de fibrose hépatique parce qu’elles peuvent augmenter les transaminases hépatiques, mais la Dre Sebastiani estime qu’une légère élévation des transaminases hépatiques n’aura pas d’effet négatif sur la NASH ou la SHNA. Les directives de l’American Diabetes Association sont régulièrement mises à jour dans le cadre d’un document évolutif. Elles sont revues et mises à jour par le comité de pratique professionnelle de l’ADA, une équipe multidisciplinaire d’experts dans le domaine du traitement du diabète. «Le diabète et les maladies hépatiques sont étroitement liés, et il est essentiel que les professionnels de la santé disposent des informations les plus récentes pour détecter et gérer efficacement ces maladies», mentionne dans un communiqué de presse la Dre Nuha El Sayed, présidente du comité de pratique professionnelle de l’ADA et auteur principal des lignes directrices sur les normes de soins. Les nouvelles directives sont publiées dans la section Diabetes Care de l’ADA. La section sur la SHNA est incluse dans la section quatre, Évaluation médicale complète et évaluation des comorbidités. L’Association canadienne du diabète, le Réseau canadien NASH et l’Association canadienne pour l’étude du foie travaillent actuellement à l’élaboration d’un guide clinique pour la NASH.

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